lunes, febrero 02, 2009

El Abuso Sexual

Detrás de un abusador siempre hay alguien que lo oculta. Denuncie ahora.

Una triste realidad.

El abuso sexual constituye uno de los temas dolorosos de la ginecología. Un caso representativo es el de una niña de 10 años y 7 meses de edad, proveniente de un hogar de menores, que fue llevada al Policlínico de Ginecología Infantil del Hospital San Borja-Arriarán por su cuidadora, quien la presentó como una trabajadora sexual, porque había estado vagando en la vía pública durante años. En el examen físico tenía un desarrollo puberal inicial, estaba en etapa premenárquica y presentaba condilomas múltiples en la región perineal y anal. Ante este caso se consideró necesario revisar el tema.

Definiciones

Abuso: se define como la exposición de un menor a experiencias sexuales inapropiadas para su nivel de desarrollo físico o emocional, de naturaleza coercitiva y llevadas a cabo para la satisfacción sexual de un adulto.

Violación: según las modificaciones introducidas en el código penal en el año 2004, se define como el acceso carnal sin el consentimiento de la persona ofendida, por vía vaginal, anal o bucal:

  1. con uso de fuerza o intimidación,

  2. con privación de sentido de la víctima o incapacidad por parte de ésta para oponer resistencia o

  3. cuando se abusa de la enajenación o trastorno mental de la víctima.

En estos casos el delito se castiga con la pena de reclusión mayor en su grado mínimo. Además, si la víctima es menor de catorce años el acceso carnal también constituye violación, aunque no concurra ninguna de las circunstancias mencionadas en el artículo anterior y será castigado con reclusión mayor en su grado medio. Es decir, en el caso de los menores de 14 años se considera una violación, aunque la relación sea consensuada.

Estupro: es lo mismo que violación, pero en una persona mayor de 14 años y menor de 18 años de edad, en la cual se abusa de una anomalía o perturbación mental (aunque sea transitoria); se abusa de la relación de dependencia de la víctima; se abusa de grave desamparo; o se abusa de la inexperiencia o ignorancia sexual de la víctima.

Abuso sexual propio: lo comete aquella persona que abusivamente realizare una acción sexual distinta del acceso carnal, como por ejemplo, tocación de los genitales u otras regiones del cuerpo. En el menor de 14 años se considera una circunstancia de violación y en el menor de 18 años, una circunstancia de estupro.

Abuso sexual impropio: lo comete quien, para procurar su excitación sexual o la de otro, realizare acciones de significación sexual ante un menor de 14 años; hiciera ver o escuchar material pornográfico; o empleare a menores de 18 años para material pornográfico. Respecto a este último punto, la ley anterior penaba dicha situación cuando ocurría en menores de 12 años, pero, considerando que Chile es uno de los pocos países de América Latina donde se hace pornografía infantil a alto nivel, se modificó dicha ley estableciéndose la pena cuando se realiza esta actividad en menores de 18 años.

En Chile se desconoce la magnitud de este problema en forma global, porque no hay estudios de prevalencia ni de incidencia, sólo se dispone de investigaciones parciales. El Servicio Nacional de Menores (SENAME), en un corte transversal efectuado en el año 2001, encontró que de los 57.957 niños que tenía bajo su protección, 45,6% eran víctimas de maltrato y abuso sexual.

Abuso sexual infantil

El abuso sexual infantil es diferente del abuso sexual en personas adultas, en las que habitualmente se asocia a cuadros de violación. El proceso del abuso sexual infantil fue descrito en 1997 por Barudy, un psiquiatra chileno que actualmente reside en España y que es uno de los grandes estudiosos del maltrato en la infancia. El describió cinco fases:

  1. Fase de seducción: hay una actividad divertida y deseada, que se desarrolla dentro de un marco de referencia acostumbrado. El adulto manipula la dependencia y confianza del menor.

  2. Fase de interacción sexual abusiva: existe un proceso gradual y progresivo de contenido erótico.

  3. Fase de secreto: aparece la ley del silencio y las amenazas. Barudy describe que el niño experimenta placer, lo que permite que el abusador lo chantajee para que no lo delate y, de esta forma, lo hace partícipe y responsable del acto.

  4. Fase de divulgación: puede ser accidental, precipitada o intencionada.

  5. Fase represiva: ocurre habitualmente en familias disfuncionales.

Los indicadores de abuso sexual en niños son: que el niño declare ser víctima de abuso sexual; indicadores físicos; conductuales y microbiológicos. En diversos estudios se ha descrito que entre 2 y 8% de los niños que afirman haber sido violados realizan un falso alegato , inducidos por adultos que los han adiestrado para mentir. En la actualidad es muy habitual que los niños digan algo así, lo que hace necesaria la intervención de psiquiatras infantiles y psiquiatras forenses.

Indicadores físicos de abuso sexual

Entre los indicadores físicos de abuso sexual se distinguen elementos sugerentes, concluyentes y de certeza:

Sugerentes: borde himeneal irregular; escotadura parcial del himen; y desgarro de los labios menores.

Concluyentes: escotadura total del himen; laceración o cicatrices del himen; himen ausente o desgastado; desgarro de la horquilla posterior; y laceraciones anales.

Certeza: son el embarazo y la presencia de semen (hallazgo forense).

La frecuencia de hallazgos físicos, según diversos estudios, es muy baja, fluctuando entre 4% y 6% en distintas series, lo que indica que muchas veces se llega tarde en el momento de pesquisar los hallazgos.

En un estudio de EE.UU. los pacientes que consultaron en forma urgente presentaban mayor proporción de abusadores mayores de 15 años, es decir, fueron abusados por adultos, mientras que en los pacientes que no consultaron en forma urgente, los abusadores fueron principalmente menores de 15 años, que son menos agresivos. En este estudio la mayor proporción de abusos fue extrafamiliar, a diferencia de lo que sucede en Chile. La incidencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) fue similar en ambos grupos.

Así entonces, el relato debiera ser muy importante para validar que el niño ha sido abusado, debido a que el examen físico aporta pocos indicios; sin embargo, en este estudio se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos al correlacionar el relato con los hallazgos físicos. Un 9% de los niños tuvo pruebas forenses positivas, es decir, semen en el cuerpo, la ropa o los genitales; 47% de los niños con pruebas forenses positivas tuvo indicadores físicos positivos; y 53% tuvo indicadores físicos negativos, es decir, aunque los indicadores forenses sean positivos, el examen físico puede ser normal. Las niñas con evidencias físicas positivas son mayores que las niñas con evidencias negativas, ya que las niñas menores no tienen las condiciones necesarias para que sobrevivan los espermios; por esta razón, 70% de las niñas mayores de 10 años tienen evidencias físicas positivas.

En un estudio efectuado en el Instituto Médico Legal de Chile se encontró que 91% de los abusos eran intrafamiliares y de éstos, 30% correspondía al padre biológico. En el Hospital Roberto del Río comunicaron, en el año 2002, que 65,9% de los abusos eran intrafamiliares.

Indicadores conductuales de abuso sexual

Los indicadores conductuales de abuso sexual, tema de la psiquiatría forense, se dividen en conductas sexualizadas y no sexualizadas. Las conductas sexualizadas dependen de la edad y de la etapa evolutiva de las víctimas, que se clasifican en menores de 10 años y mayores de 10 años.

En el menor de 10 años las conductas sexualizadas son: conocimiento sexual precoz; interacción sexualizada con otras personas; dibujos sexualmente explícitos; actividad sexual con animales o juguetes y la masturbación excesiva, entendiéndose como tal la actividad masturbatoria que produce daño, que se hace numerosas veces al día, que no se puede detener, que se acompaña de sonidos emitidos por el niño, o bien, que se asocia a introducción de objetos en la vagina o ano.

En el mayor de 10 años, las conductas sexualizadas corresponden a la promiscuidad sexual y a la explotación sexual comercial. En un estudio realizado por el SENAME se encontró que casi 90% de las trabajadoras sexuales adolescentes en Chile tiene antecedente de abuso sexual. Por desgracia, los niños que no han sido abusados también presentan las conductas sexuales descritas en los niños abusados, aunque en menor proporción, como la masturbación con objetos, el tocar sexualmente los genitales de otros niños y la imitación de conductas sexuales, aunque según los psiquiatras los niños en general no imitan conductas sexuales, porque las encuentran agresivas (Tabla II).

En Inglaterra se confeccionó una escala con alrededor de 800 niños prepúberes que asistían a jardines infantiles y colegios. Se evaluaron durante un periodo prolongado para descartar que hubiera algún grado de abuso sexual, con el fin de determinar las conductas sexuales que son normales en los niños. Se encontró que sólo un 0,1% de los niños ponía la boca en los genitales, de manera que si se observa dicha conducta en un niño es significativo, porque es muy poco frecuente que lo haga un niño normal. Es importante destacar que hay juegos sexuales que son inhabituales en los niños que no han sido abusados: que metan dedos u objetos en la vagina o el ano de otros niños (ni en los muñecos); que realicen contacto oro-genital; que estén excesivamente preocupados por estos juegos; que haya coerción o amenaza; y si uno de los participantes es mayor de cinco años ya no se considera un “juego”.

Con respecto a las conductas no sexualizadas, hay un gran número de características conductuales en los distintos grupos etarios, por lo tanto son bastante inespecíficas (Tabla III). Los niños entre 0 y 6 años presentan ansiedad y temores y, en algunos casos, enuresis. En el grupo de 7 a 12 años hay sentimiento de verguenza y de culpa, la que surge básicamente en los abusos intrafamiliares, porque se teme culpar a la persona que debería cumplir un papel protector y al final los niños se auto culpan y sienten que el abuso ocurrió como consecuencia de sus faltas. En los adolescentes aparecen conductas como depresión, fugas, abuso de sustancias o conductas suicidas.

Los indicadores gráficos son también importantes, porque se ha descrito que hasta en 30% de los casos la parvularia hace el diagnóstico a través de los dibujos de los niños. Se debe sospechar abuso si el niño hace dibujos con connotación sexual; cabezas sin cuerpo o cuerpos sin la mitad inferior; desorganización de las partes del cuerpo; encapsulamiento de las personas; uso de color rojo; uso de imágenes con forma de corazón; con regresión artística; círculos y formas triangulares; y en casos en que el niño manifieste autodepreciación, es decir, que se siente como una persona mala (3).

Relación con suicidios

A pesar de estos indicadores conductuales, no existe el síndrome del niño abusado . Se ha visto que los índices discriminadores más significativos son el estrés post traumático (recuerdos intrusivos, hipervigilancia, conductas de evitación, etc.) y las conductas sexualizadas. Bernet et al realizaron un estudio en Suecia para valorar la dimensión del daño provocado por el abuso sexual en mujeres que habían sido abusadas 20 años atrás y encontraron que el trastorno de estrés post traumático era mucho más frecuente en personas que habían sido abusadas en la infancia (37,7%) que en aquellas que no habían sido abusadas (20,4%); asimismo, el suicidio era tres veces más frecuente en aquellas mujeres que fueron abusadas en su infancia, en tanto que la prevalencia de depresión era el doble, en comparación con los controles (5).

Predisposición y gatillo

En la actualidad se sabe que hay una predisposición genética, que aumenta en 30 a 40% la probabilidad de presentar trastornos del ánimo; si una persona con esta predisposición sufre sucesos adversos tempranos, como maltratos y abusos, se puede originar un fenotipo vulnerable, que va a desarrollar cuadros depresivos y/o ansiosos .

Fenotipo vunerable.

Indicadores microbiológicos de abuso sexual

Las enfermedades de transmisión sexual que constituyen indicadores biológicos de certeza son la gonorrea, la sífilis, el VIH y la Chlamydia trachomatis, mientras que la Trichomona vaginalis es de alta sospecha y el condiloma y el herpes genital son sospechosos. La vaginosis se considera como no concluyente.

Según lo establecido por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), todavía el cultivo es el estándar de oro. Sin embargo, la Chlamydia trachomatis es muy difícil de cultivar, por lo que el CDC recomienda, en este caso, utilizar técnicas de secuencia de ácidos nucleicos, con dos secuencias diferentes. La recomendación general es realizar un examen de laboratorio inicial y a las 2 semanas después del abuso. En el caso de N. gonorrhoeae se deben tomar muestras de faringe, ano y vagina en niñas y uretra, en hombres; para la C. trachomatis, el cultivo debe ser de vagina y ano en niñas y de ano y uretra en niños. Se recomienda repetir el cultivo a las 2 semanas, porque existe un periodo de incubación en el cual los cultivos pueden resultar negativos; sin embargo, hay numerosos detractores de esta toma de muestra repetida, porque en las niñas prepúberes la infección es siempre sintomática, mientras que en niños prepúberes la infección de transmisión sexual puede ser asintomática, lo que apoya la medida de tomar otro cultivo.

En cuanto al VIH, las recomendaciones del CDC son bastante engorrosas. No se recomienda realizar un tratamiento profiláctico de rutina en aquellas personas en que se tenga la certeza de que han sido abusadas sexualmente, sino que se recomienda revisar las circunstancias de la violación, ya que en el recto hay receptores que tienen mayor afinidad por el VIH, por lo tanto, una violación anal supone mayor riesgo que una violación vaginal. En dicho contexto convendría consultar con un infectólogo sobre el uso de la profilaxis, además de discutir con la familia del niño el riesgo de ésta, incluyendo toxicidad y eficacia desconocida. Si el cuidador acepta la profilaxis antiretroviral post exposición, se debe evaluar la tolerancia a los 3-7 días y se debe hacer pruebas de anticuerpos a las 6 semanas y a los 3 y 6 meses.

En la tabla IV aparece el riesgo de ser infectado por VIH a través de diferentes vías, dentro de las cuales se incluye el sexo anal receptivo, que tiene un riesgo de 0,1 a 3%, en comparación con el sexo vaginal, cuyo riesgo no supera 0,2%.

Riesgo de infección por VIH post infección. Fuente: Simposio ITS, Chile 2005. CDC 2006

El momento oportuno para la profilaxis de VIH es antes de las 4 horas después de la exposición y es ineficaz cuando han transcurrido más de 72 horas desde ésta. En Chile sólo 0,5% de la población es VIH positiva, por lo que el riesgo de contagio es bajo.

Para el manejo de las situaciones expuestas anteriormente existen las Normas y Guía Clínica para la Atención en Servicios de Urgencia de Personas Víctimas de Violencia Sexual (MINSAL 2004). En estas normas aparecen los siguientes tratamientos:

  1. Prevención de ETS no virales: ceftriaxona 250 mg intramuscular, dosis única; azitromicina 20mg/kg, máximo 1 g, vía oral, dosis única o eritromicina 50mg/kg, vía oral, máximo 2 g, por 10 a 14 días; metronidazol 15mg/kg/día, vía oral, por 7 días (máximo 2 g); penicilina G benzatínica 50.000 UI/kg, dosis única, máximo 2,4 millones UI.

  2. Prevención de ETS virales: vacuna hepatitis B, primera dosis antes de 48 horas del abuso y a los 2 y 6 meses; VIH/SIDA: evaluar costo/beneficio y efectos secundarios.

  3. Prevención de embarazo: levonorgestrel 750 ug por vía oral, cada 12 horas, dos dosis.

Prevención del abuso

Debido a las dificultades en el diagnóstico y a las consecuencias del abuso sexual, es importante enfocar los esfuerzos en las medidas preventivas, a través de un apego seguro y una paternidad competente y bien tratante.

El apego es, al inicio, sensorial y emocional, pero luego se configura la impronta, que significa que el recién nacido incorpora en su memoria las características sensoriales de la madre, lo que ocurre en un periodo sensible, porque depende de un mediador cronobiológico que es la secreción de acetilcolina, que se ha denominado el neuropéptido de la memoria. Éste permite al niño recordar todos los gestos de la madre en el período de recién nacido, de manera que si las circunstancias fueron agradables, se produce un apego seguro; de lo contrario, el apego será inseguro. Luego del periodo en que actúa este neurotransmisor el apego aún es posible, pero es mucho más dificultoso, porque el aprendizaje es más lento y la memoria ya está impregnada de recuerdos de experiencias desagradables. Muchas maternidades están tomando conciencia de todo lo que implica el apego. Uno de los importantes centros promotores es el Hospital Barros Luco, en el que se ha implementado un programa para aumentar las competencias parentales. En este centro hospitalario el control se inicia en la etapa prenatal, con el fin de determinar las competencias de los padres y prepararlos para el parto y los momentos posteriores.

La parentalidad competente y bien tratante se caracteriza por: la disponibilidad múltiple, es decir, la disponibilidad para espacios afectivos, íntimos, lúdicos y de aprendizaje; la estabilidad, accesibilidad, perspicacia, eficacia y coherencia. Los espacios afectivos van permitir que la vida cotidiana se mueva en torno a rutinas y rituales, que van a ir configurando los tiempos y espacios de los niños y les darán seguridad. En un estudio americano reciente se demostró que las familias que tienen una rutina claramente establecida y normas claras tienen hijos con mayor competencia académica, menores índices de drogadicción y menos enfermedades generales, en comparación con las familias que no establecen rituales o rutinas claras.

El apego seguro y la paternidad bien tratante refuerzan la resiliencia, es decir, facilitan el desarrollo de fenotipos resistentes por sobre los fenotipos vulnerables, lo que es muy importante, porque no siempre el maltrato y abuso son provocados por los padres, sino que también puede ser causado por elementos de la sociedad. Estos elementos generarán en los niños un mundo valórico en el que predominarán la paciencia, el deber y la voluntad para lograr la modulación del mundo impulsivo y gratificante, lo que en el futuro les permitirá comprender el concepto de paternidad responsable y romper, finalmente, el círculo transgeneracional de la violencia.

7 comentarios:

lascivia dijo...

Un tema escabroso, tuve que denunciar un caso de abuso a un menos de doce años, me costo muchísimos meses, ya comprobado, que se hiciera algo. Es un texto más que inyeresante y completo. Siempre termino aprendiendo algo en este blog, con esta información hubiese tenido más arnas en aquel momento.
Besos eternos.

Jonaina A. dijo...

Un problema realmente preocupante...
No entiendo como pueden haber padres o familiares o simplemente una persona ( si es que se le puede llamar asi) que abuse de un menor, sea de la manera que sea...mo lo entiendo, la verdad...
Eso nos muestra, una vez mas, que el ser humano es el unico que no respeta a los de su especie..
Es triste, pero es una realidad..
un besazo!

Amie dijo...

Es un tema terrible , pero muy bien planteado por tu parte.
No se puede añadir anda mas , porque tu lo has dicho todo.
despues de leerte solo queda el silencio y la repulsion a todo tipo de violencia.
besos desde el silencio

ENCANTADORA DE DEMONIOS dijo...

No coment. Un besin

CalidaSirena dijo...

Esto es algo que me aterra y al mismo tiempo me revuelve las tripas..
Hoy me ha encantado tu blog, pues vale de mucho lo que has publicado en él, como siempre..
Besos muy cálidos

Catman dijo...

querida lascivia, nunca es tarde para saber mas..
Besos

Gracias Jonaina
Besos

Gracias Amie Besos desde el silencio tambien para ti

Un besin para ti tambien ENCANTAORA
:)

Muchas gracias amiga mia CalidaSirena
besos calidos para ti

Arkantis dijo...

Es tanta la rabia que siento cuando pasa esto...que no hago mas comentarios..

Blog de contenido dudoso

Parece ser que la estrechez de miras de algunos, ha llevado a que a partir de ahora, al entrar aqui recibais el aviso de que el blog tiene un contenido dudoso, nunca dejará de sorprenderme que lo que unicamente pretende ser informar y dar a conocer aspectos de algo tan universal como el sexo, pueda ser censurado, perseguido y denunciado, pero aqui seguimos, lamento las molestias que os pueda causar

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